Möglichkeiten zur Verbesserung der Behandlungsqualität arterieller Hypertonie

Das Hypertonie Schulungs- und Behandlungsprogramm
Beschreibung der Inhalte und Darstellung der Ergebnisse
Prof. Dr. Peter T. Sawicki

Zusammenfassung

Der Nutzen einer konsequenten Blutdruckeinstellung bei Patienten mit arterieller Hypertonie ist mehrfach belegt. Bei Hochrisiko-Patienten ist dies eine der wichtigsten Interventionen zur Reduktion der Mortalität und Morbidität. Populationsbezogene Studien zeigen jedoch, daß die Qualität der Blutdruckeinstellung sowohl bei Patienten mit essentieller Hypertonie, als auch bei hypertensiven Diabetikern auf Bevölkerungsebene bei Zielblutdruckwerten von unter 140/90 mm Hg unzureichend ist, obwohl Zahl und Verordnungshäufigkeit antihypertensiver Medikamente in den vergangenen Jahren stetig zugenommen haben. In dieser Arbeit wird ein im Laufe der letzten 16 Jahre entwickeltes und evaluiertes, strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) beschrieben, dessen Ziel eine Intensivierung der antihypertensiven Therapie unter aktiver Miteinbeziehung der Patienten in ihre Behandlung ist. Durch Information über nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieoptionen, sowie durch Anleitung zur eigenständigen Therapiekontrolle mittels regelmäßigen Blutdruckselbstmessungen soll mit diesem Programm vor allem ein bleibender Langzeiteffekt bezüglich einer normotonen Blutdruckeinstellung erzielt werden. Das HBSP wurde mittlerweile in mehreren Studien hinsichtlich seiner Effizienz und Praktikabilität in Patienten mit essentieller arterieller Hypertonie, und Patienten mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes und erhöhten Blutdruckwerten evaluiert. Die Ergebnisse dieser Evaluationsstudien werden in dieser Übersichtsarbeit zusammenfassend dargestellt, sie zeigen konsistent entscheidende Verbesserungen in der Blutdruckeinstellung bei allen untersuchten Patientengruppen mit konsekutiver Reduktion der durch die Hypertonie begünstigten Folgeerkrankungen wie zerebro- und kardiovaskulärer Ereignisse und Progression der diabetischen Nephropathie. Das HBSP sollte daher flächendeckend in die hausärztliche Versorgung implementiert werden, um die geforderte Behandlungsqualität von Patienten mit Bluthochdruck endlich zu gewährleisten.

Schlüsselwörter: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Patientenedukation, Compliance, Behandlungs- und Schulungsprogramm

Einleitung

Die arterielle Hypertonie stellt einen der wichtigsten und häufigsten Risikofaktoren für die kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Ihre Prävalenz betrug bereits 1982 in der Münchner Blutdruck Studie 20,5%, wobei die Prävalenz bei den über 60-jährigen 31,9% (Männer) bzw. sogar 36,0% (Frauen) betrug (42). Diese Zahlen lagen in einer kürzlich erschienen Publikation bereits dramatisch höher; 66% aller untersuchten Patienten im Alter von 70 Jahren wiesen einen Ambulanzblutdruck von mehr als 140/90 mm Hg auf (8). Bei Patienten mit Typ 2 Diabetes beträgt die Prävalenz der arteriellen Hypertonie in Deutschland sogar 70-80% (3, 41), bei Patienten mit einer Makroalbuminurie sogar 85% (12).

Es ist unbestritten, daß ganz besonders für Patienten mit Diabetes eine unkontrollierte Hypertonie der entscheidende Faktor für die erhebliche Steigerung des kardiovaskulären Morbiditäts- und Mortalitätsrisikos ist (4, 9). Inzwischen wurde in kontrollierten prospektiven Studien gezeigt, daß sich dieses Risiko durch eine effektive antihypertensive Therapie sowohl bei essentieller Hypertonie (12, 16, 19, 20, 23, 24) als auch bei Patienten mit Typ 1 (34) und Typ 2 (1, 11) Diabetes effektiv (um 25-40%) senken läßt. Somit kommt einer konsequenten Senkung des Blutdrucks bei allen Hochrisiko-Patienten mit Bluthochdruck eine enorme prognostische Bedeutung zu.

Die bisherigen Untersuchungen zur Behandlungsqualität von Patienten mit arterieller Hypertonie zeigen jedoch ausnahmslos eine katastrophale Qualität der Blutdruckeinstellung und dies sogar bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (2, 8, 10, 23, 28, 31): In einer populationsbezogenen Studie mit 684 Patienten mit Diabetes mellitus (28) wiesen 270 (39%) eine arterielle Hypertonie auf. 48% der Betroffenen war die Hochdruckerkrankung nicht bekannt, bei weiteren 20% war der Hochdruck zwar bekannt, aber nicht behandelt. Bei den behandelten Patienten lag der Blutdruck trotz antihypertensiver Therapie bei 80% über 140/90 mmHg und bei 56% sogar über 160/95 mmHg. Nur bei 11% aller Patienten mit arterieller Hypertonie war der Bluthochdruck bekannt, behandelt und auch zufriedenstellend eingestellt. Ähnliche Zahlen belegen die mangelhafte Versorgungsqualität auch von Patienten mit essentieller Hypertonie (2, 8, 23): Gerade einmal 14% der Patienten waren in Bezug auf ihren Blutdruck effektiv behandelt (8). Nach Angaben der WHO weisen drei Viertel aller Patienten mit arterieller Hypertonie Blutdruckwerte von mehr als 140/90 mm Hg auf (5).

Diese besorgniserregende Situation kann sicherlich nicht auf eine Vernachlässigung dieses Krankheitsbildes in der Medizin zurückgeführt werden. Dies belegt allein schon die in den vergangenen Jahren beobachteten erheblichen Steigerungsraten bezüglich der Verordnungshäufigkeit von Antihypertensiva: Nach Krankenkassendaten wurden im Jahr 2000 5,5 Milliarden DM für antihypertensive Medikamente ausgegeben, die Anzahl der Verordnungen betrug 70,6 Millionen (39). Die Zuwachsraten in der Indikationsgruppe Antihypertonika betrug gegenüber 1999 10,4%.

Ein Hauptgrund für die schlechte Qualität der Blutdruckkontrolle könnte in der mangelnden Compliance von Ärzten und Patienten zur bewiesenermaßen effektiven therapeutischen Interventionen liegen. In der Praxis zeigt sich häufig, daß viele Patienten einer antihypertensiven Therapie zunächst ablehnend gegenüber stehen, was verständlich ist, wenn man sich vergegenwärtigt, daß die Hypertonie meist asymptomatisch ist, vorbestehende Beschwerden wie orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, Potenzprobleme etc. aber durch die potentiellen Nebenwirkungen einer antihypertensiven Therapie verschlechtert werden können. Andererseits fehlt häufig eine adäquate ärztliche Aufklärung über die Prognose und Therapiemöglichkeiten der Hypertonie. Nach Untersuchungen von Lüscher et al. nehmen bis zu 40% der Patienten die verordneten Medikamente, meistens aufgrund von (tatsächlich aufgetretenen oder lediglich befürchteten) Nebenwirkungen nicht ein (21, 22). Es ist somit offensichtlich, daß die Verordnung von blutdrucksenkenden Medikamenten alleine nicht ausreichend ist, um die in vielen Leitlinien geforderte Behandlungsqualität zu erzielen. Insofern ist die auch in neueren Leitlinien angestrengte Diskussion über den Nutzen einer Blutdrucksenkung im normotonen Bereich wenig hilfreich (38). Viel wichtiger wären zunächst effektive Maßnahmen, um mittels einer Verbesserung der Patienten-Compliance ausreichend gute Blutdruckwerte (unterhalb von 140/90 mm Hg) in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit arterieller Hypertonie zu erzielen.

Die Lösung dieses Problems könnte am ehesten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden, mit Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten und mit der eigenen Kontrolle des Therapieerfolges durch die korrekte Selbstmessung des Blutdrucks. Solche strukturierte Therapie- und Schulungsprogramme stellen einen nicht mehr wegzudenkenden Standard in der Behandlung des Diabetes mellitus dar (6), der mittlerweile in die Grundversorgung vieler Gesundheitssysteme implementiert wurde (7, 17). In Analogie zu den Diabetestherapie und -schulungsprogrammen wurde seit 1984 ein strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm (HBSP) entwickelt (29). Das Konzept des HBSP basiert auf der Hypothese, daß eine langfristig effektive antihypertensive Therapie entscheidend von der Compliance der Patienten zur regelmäßigen nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapie abhängt und daß dies, in Analogie zur Diabetesbehandlung, am ehesten durch die aktive Einbeziehung des Patienten in seine Behandlung erreicht werden kann, mit Aufklärung über die Behandlungsmöglichkeiten und mit der eigenen Kontrolle des Therapieerfolges durch die korrekte Selbstmessung des Blutdrucks. Die Effizienz des HBSP bezüglich der Qualität der erreichten Blutdruckeinstellung, aber auch bezüglich harter Endpunkte wie kardio- und zerebrovaskulärer Morbidität und Mortalität und anderer hypertonie-induzierter Komplikationen wurde in den vergangenen Jahren mehrfach bei Patienten mit essentieller Hypertonie, Typ 1 und Typ -2 Diabetes evaluiert.

Im Folgenden sollen zunächst der Aufbau des Programms, die Ergebnisse seiner Evaluation und abschließend die aktuellen Bestrebungen zur Implementierung des HBSP vorgestellt werden.

In der ersten Unterrichtseinheit werden mit den Patienten zunächst allgemeine Aspekte des Bluthochdrucks besprochen, wie z.B. die Definition des Blutdrucks, seine Normwerte und Regulation, sowie die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Hochdrucks und seine gesundheitlichen Gefahren. Ein Großteil der Zeit in der ersten Unterrichtseinheit besteht in der praktischen Einweisung der Teilnehmer in die korrekte Technik der Blutdruckselbstmessung. Patienten, die kein Gerät zur Blutdruckselbstmessung besitzen, wird ein Gerät zunächst leihweise zur Verfügung gestellt. Gegen Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung über die Teilnahme an dem Kurs erhalten die Patienten dann in der Regel ein eigenes Gerät von der Krankenkasse bewilligt. Die Teilnehmer lernen abschließend ihre selbst gemessenen morgendlichen und abendlichen Blutdruckwerte in einem Tagebuch zu protokollieren und werden angehalten, dieses Tagebuch bis zur nächsten Kursstunde regelmäßig zu führen. Nur im Falle stark erhöhter Blutdruckwerte wird bereits jetzt mit einer medikamentösen Blutdrucksenkung begonnen bzw. die vorbestehende Medikation erweitert.

Die zweite Unterrichtseinheit beginnt mit der Parallelmessung des Blutdrucks durch Patient und Schulungsschwester zur Kontrolle und gegebenenfalls Korrektur der Meßtechnik. Danach erfolgt einer Besprechung der nichtmedikamentösen Therapieoptionen (Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion, Steigerung der körperlichen Aktivität und Verminderung eines erhöhten Alkoholkonsums). Die Patienten werden am Ende dieser Kursstunde angehalten, bis zur nächsten Unterrichtseinheit die nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung einzuhalten.

In der dritten Unterrichtseinheit wird durch die erneute Diskussion der protokollierten Werte überprüft, ob sich die Blutdruckeinstellung durch die nichtmedikamentösen Maßnahmen verbessert hat. In der Regel sind die Patienten nun sehr an weiteren Optionen der Blutdrucksenkung (und insbesondere an den medikamentösen Möglichkeiten) interessiert. Im Falle einer vorbestehenden Medikation sollten die Patienten die Beipackzettel ihrer Medikamente zu dieser Unterrichtseinheit mitbringen. Somit bildet die Besprechung von Wirkungsweisen, potentiellen Nebenwirkungen und Besonderheiten der verschiedenen antihypertensiven Substanzklassen und Medikamente den Schwerpunkt der dritten Unterrichtseinheit. Dabei wird ausdrücklich und ausführlich darauf hingewiesen, daß es durch die Blutdrucknormalisierung zunächst einer passageren Verschlechterung des Allgemeinbefindens (Müdigkeit, verminderte Leistungsbereitschaft) kommen kann. Angesprochen werden ferner die Möglichkeiten zur Vermeidung bzw. Verminderung etwaiger Nebenwirkungen, etwa durch einschleichende Dosierung oder die Kombination mehrerer Präparate in jeweils submaximaler Dosierung. Auch das Gespräch über die häufig geäußerte Angst der Patienten vor Potenzstörungen wird nicht tabuisiert. Am Ende der Stunde werden dann im individuellen Einzelgespräch die Indikation zur Einleitung bzw. Intensivierung der medikamentösen Behandlung überprüft und etwaige Therapieentscheidungen in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten auf der Basis einer aufgeklärten Entscheidung ("informed decision") getroffen (26).

Die vierte Kursstunde wird optional für unterschiedliche Patientengruppen angeboten. Das Programm bietet verschiedene, austauschbare, Module (z.B. Adipositas, fortgeschrittene Nephropathie) an, in der auf speziellere Probleme bzw. Therapieoptionen der betroffenen Patienten eingegangen werden kann. So liegt z.B. bei Typ 1 Diabetikern mit manifester Nephropathie der Schwerpunkt dieser Stunde in den diätetischen Maßnahmen zur Normalisierung der Eiweißzufuhr, während bei adipösen Typ 2 Diabetikern noch einmal detailliert und praxisnah Aspekte der Gewichtsreduktion und der körperlichen Aktivität im Vordergrund stehen. In der Praxis hat es sich bewährt, diese vierte Kursstunde nicht bei allen durchgeführten Hypertonie-Schulungskursen anzubieten, sondern je nach Bedarf (d.h., wenn sich über mehrere Schulungskurse hinweg genügend viele Patienten z.B. mit Nephropathie gefunden haben).

Ergebnisse der Evaluation des Programms

Das vorgestellte Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm wurde in mehreren prospektiven kontrollierten Studien, die im Folgenden vorgestellt werden sollen, an verschiedenen Patientenkollektiven evaluiert. Eine Übersicht über diese Evaluationsstudien gibt die Tabelle 2.

Ergebnisse des HBSP bei Patienten mit essentieller Hypertonie in der hausärztlichen Praxis

Da die Betreuung der Patienten mit essentieller Hypertonie vornehmlich in der hausärztlichen Praxis erfolgt, wurde das in unserer Klinik entwickelte HBSP im niedergelassenen Bereich langfristig evaluiert (30, 37). Das Projekt bestand aus 3 Phasen. In der ersten Phase wurde die Blutdruckmessung in allen teilnehmenden Praxen gemäß den Richtlinien der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks durch einen 3-stündigen Blutdruck-Meßkurs, an dem sowohl die Ärzte, als auch das medizinische Hilfspersonal teilnahmen, standardisiert. Danach wurde in randomisierter Weise in 5 der 10 teilnehmenden Praxen das HBSP eingeführt. Hierzu nahmen die Ärzte und ihre Helferinnen an einem 20-stündigen Seminar teil. Jede HBSP-Praxis erhielt entsprechendes Schulungsmaterial in Form von Selbstmeßgeräten und Fragekärtchen für die Patienten, sowie einem Set von 26 Großformat-Postern und für jede Unterrichteinheit entsprechende Unterrichtskarten für die schulenden Praxismitarbeiter. Die anderen 5 Praxen wurden instruiert, ihre Hypertoniepatienten ohne das HBSP bestmöglich zu betreuen. Zur Evaluation wurden aus jeder der 10 Praxen 20 hypertone Patienten mit unkontrollierten Blutdruckwerten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. In der zweiten und dritten Phase dieser Studie wurden diese Patienten dann nach 1,5 bzw. 3 Jahren durch entsprechende Durchsicht der Karteikarten nachuntersucht. Nach ermutigenden Zwischenergebnissen nach von 1,5 Jahren (30) kam es nach 3 Jahren (37) bei den 74 nachuntersuchten Patienten der 5 HBSP-Praxen zu einer mittleren Blutdruckreduktion von 9 mm Hg gegenüber 3 mm Hg bei den 67 erfaßten Patienten aus den 5 Kontrollpraxen (p<0.05). Die Zahl der pro Patient verordneten antihypertensiven Präparate ging dabei trotz der stärkeren Blutdrucksenkung in der HBSP-Gruppe zurück, während sie bei den konventionell behandelten Patienten anstieg. Dies wäre durch eine Verbesserung der Einnahme-Compliance nach der Teilnahme am HBSP, eine Optimierung der Dosisverteilung der antihypertensiven Medikamente aufgrund der Blutdruckselbstmessung, aber auch durch eine konsequentere Befolgung der nichtmedikamentösen Maßnahmen zu erklären. In der HBSP-Patientengruppe wurden darüber hinaus antihypertensive Medikamenten signifikant weniger gewechselt als in der Kontrollgruppe.

Implementierung des HBSP in das deutsche Gesundheitswesen

In einem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Modellprojekt wurde untersucht, inwieweit sich das HBSP auch in die vertragsärztliche Versorgung implementieren läßt (13-15). In 111 Praxen der Kassenärztlichen Vereinigungen Westfalen-Lippe und Mecklenburg-Vorpommern wurden insgesamt 466 hypertone Patienten mit unzureichender Blutdruckeinstellung unter hausärztlichen Bedingungen geschult. Der Blutdruck konnte bei diesen Patienten im Mittel um 10/5 mm Hg gesenkt werden; die HBSP-Teilnahme war von einer signifikanten Gewichtsreduktion begleitet. Die Hausärzte, die sich an dem Projekt beteiligten waren mit dem Programm und seiner Durchführung sehr zufrieden: 81% bewerteten das HBSP abschließend mit der Note "sehr gut" (13).

Angesichts dieser Ergebnisse fordert die Deutsche Hochdruckliga, in Analogie zu den inzwischen bundesweit in die vertragsärztliche Versorgung eingeführten Behandlungs- und Schulungsprogrammen für Diabetiker auch eine vergleichbare strukturierte Hypertonie-Schulung für Patienten mit essentieller Hypertonie in den kassenärztlichen Bereich einzuführen (18). Derzeit werden bundesweit Ausbildungsseminare in Zusammenarbeit mit dem VDBD durchgeführt, in denen Ärzte und Arzthelferinnen in Aufbau, Planung und Durchführung des HBSP eingewiesen werden.

Evaluation des HBSP bei Patienten mit Typ 1 Diabetes und arterieller Hypertonie

Das HBSP wurde in mehreren Studien bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus unter kontrollierten Bedingungen evaluiert. Zunächst nahmen in einer Pilotstudie (35) 37 hypertensive Typ 1 Diabetiker mit unzureichender Blutdruckeinstellung nach Teilnahme an einem Diabetes Behandlungs- und Schulungsprogramm (DBSP) auch noch am HBSP teil. Nach einem Nachbeobachtungszeitraum von durchschnittlich 16 Monaten war der mittlere Blutdruck in der HBSP-Gruppe um 13 mmHg systolisch und 8 mmHg diastolisch abgefallen (von 150±20 / 91±14 mmHg auf 137±18 / 83±8 mmHg, p<0,001). Der Anteil der normotensiv eingestellten Patienten hatte sich in dieser Gruppe von 24% auf 53% erhöht (p<0.025). In der Kontrollgruppe von 34 hypertensiven Typ 1 Diabetikern, die nicht am HBSP teilgenommen hatten, sich aber ansonsten hinsichtlich Alter, Diabetesdauer und Blutdruckeinstellung nicht von der Interventionsgruppe unterschied, hatte sich der mittlere Blutdruck nach durchschnittlich 12 Monaten nicht signifikant verändert (von 157±15 / 91±10 mmHg auf 151±17 / 88±10 mmHg, n.s.).

In einer weiteren prospektiven Evaluationsstudie wurde unter Beteiligung von 8 deutschen Diabeteszentren untersucht, inwieweit sich die Progression der diabetischen Nephropathie unter einer intensivierten antihypertensive Behandlung in Verbindung mit einer gleichzeitig bestehenden intensivierten Insulintherapie hemmen läßt (32). 39 hypertensive Typ 1 Diabetiker (unbehandelt Blutdruckwerte über 140/90 mmHg) mit manifester diabetischer Nephropathie (Albuminurie mehrfach > 300 mg/24 h) und bereits pathologisch reduzierter GFR nahmen sowohl an einem DBSP als auch an einem HBSP teil und wurden über 2 Jahre nachbeobachtet. Bei Aufnahme in die Studie wurde die initiale GFR mittels Inulin-Clearance bestimmt. Die Blutdruckbehandlung der Patienten wurde in randomisierter Form umgestellt auf eine von 3 antihypertensiven Therapieregimen, die in einer initialen Monotherapie mit einem Betablocker (Metoprolol), einem ACE-Hemmer (Ramipril) oder einem Kalziumantagonisten (Felodipin) bestanden. War die Blutdruckeinstellung am Ende der Vorlaufphase unzureichend, so konnte die Medikation in einer zweiten Stufe in jeder der 3 Therapiearme um ein Schleifendiuretikum (Furosemid) oder einen Alpharezeptorenblocker (Doxazosin) erweitert werden. Die Patienten wurden angewiesen, ihren Blutdruck durch Dosis-Selbstanpassung auf der Basis der zweimal täglich selbst gemessenen Werte dauerhaft auf unter 140/90 mmHg einzustellen. Das Führen einer Kontrollgruppe mit unkontrolliert hohen Blutdruckwerten wäre angesichts des inzwischen eindeutig belegten prognostischen Risikos ethisch nicht vertretbar gewesen. Während der zweijährigen Studiendauer wurden die Blutdruckwerte und die GFR (Inulin-Clearance) der Teilnehmer in 6-monatigen Abständen kontrolliert. Während dieser Follow-up-Phase lagen die erzielten Blutdruckwerte bei durchschnittlich 143±14 / 88±8 mmHg (Arztmessung) bzw. 135±13 / 81±7 mmHg (Selbstmessung) und der mittlere HbA1c-Wert unter der von allen Studienteilnehmern durchgeführten intensivierten Insulintherapie bei 8,1%. Nach 2 Jahren hatte sich die GFR bei 39% der Patienten verschlechtert (definiert als Abfall der Inulin-Clearance um > 1 ml/min/Jahr), bei 10% war sie konstant geblieben und bei 51% ist sie angestiegen (Zunahme der Inulin-Clearance um > 1 ml/min/Jahr). Die Subgruppe mit Progression der GFR-Einschränkung war durch signifikant höhere initiale Blutdruckwerte und Proteinurie, jedoch nicht durch höhere HbA1c-Werte gekennzeichnet. Unterschiede zwischen den verschiedenen antihypertensiven Substanzklassen fanden sich jedoch nicht. Die Studie zeigt zum ersten Mal, daß bei der überwiegenden Zahl hypertensiver Typ 1 Diabetiker mit Nephropathie durch eine gleichzeitige Intensivierung der Insulin- und antihypertensiven Therapie die Abnahme der glomerulären Filtrationsleistung als Ausdruck einer Progredienz der Nephropathie über 2 Jahre vollständig aufgehalten werden kann.

In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, daß durch das HBSP bei Verwendung von speziellen Meßgeräten (mit akustischer Wiedergabe der Meßwerte) auch bei durch diabetische Retinopathie erblindeten Patienten eine gute Diabetes- und Blutdruckeinstellung erreicht werden kann (33). Neun erblindete Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus und diabetischer Nephropathie nahmen (gemeinsam mit nicht sehbehinderten Patienten) am HBSP teil. Nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 27 Monaten wurden alle Patienten nachuntersucht und mit einer Kontrollgruppe von 13 hypertensiven Typ 1 Diabetikern mit vergleichbarem Nephropathie-Stadium verglichen, bei denen jedoch keine Sehbehinderung vorlag und die nicht an dem HBSP teilgenommen hatten. In der Gruppe der blinden Patienten zeigte sich eine Blutdruckreduktion von 150±14 / 99±14 mmHg auf 140±14 / 92±9 mmHg (p<0,05). Serumkreatinin und Kreatinin-Clearance waren über den Beobachtungszeitraum stabil, die Proteinurie ging von 3,2 g/24 h auf 1,4 g/ 24 h zurück. Keiner der Patienten verstarb oder wurde dialysepflichtig. In der Kontrollgruppe war es am Ende einer 34-monatigen Nachbeobachtungszeit zu einem Anstieg des mittleren Blutdrucks von 143±19 / 87±11 mmHg auf 160±28 / 95±13 mmHg gekommen (n.s.), das Serumkreatinin ist signifikant angestiegen und bei 4 (31%) der Patienten war eine Nierenersatztherapie erforderlich geworden.

Evaluation des HBSP bei Patienten mit Typ 2 Diabetes und arterieller Hypertonie

Das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen ist bei Typ 2 Diabetikern mit erhöhter Albuminurie oder Proteinurie besonders hoch. Bei diesem Patientenkollektiv ist daher eine konsequente normotensive Blutdruckeinstellung von enormer prognostischer Bedeutung. In einer Follow up-Untersuchung haben wir die Langzeit-Ergebnisse des HBSP für eine Gruppe hypertensiver Typ 2 Diabetiker mit Mikro- und Makroproteinurie erfaßt (36). 100 konsekutive Patienten mit Typ 2 Diabetes und sowohl erhöhtem Blutdruck (mind. 3 Meßwerte an 2 aufeinanderfolgenden Tagen >160/95 mmHg) als auch erhöhter Proteinausscheidung (mehrfach >60 mg/24 h) wurde (im Mittel nach 4 Jahren) nachuntersucht. 50 Patienten hatten an einem HBSP teilgenommen, die anderen 50 Patienten wurden - vorwiegend aus geographischen Gründen - antihypertensiv von ihren Hausärzten weiterbehandelt. Nach einer mittleren Nachuntersuchungsdauer von 4 Jahren war es in der intensiviert behandelten HBSP-Gruppe zu einer durchschnittlichen Reduktion der Blutdruckwerte um -12,7 / -8,4 mmHg gekommen, während sich der mittlere Blutdruck in der Kontrollgruppe praktisch nicht veränderte. Auch bei dieser Studie ging die Zahl der pro Patient verordneten antihypertensiven Präparate in der HBSP-Gruppe zurück, während sie bei den konventionell behandelten Patienten anstieg (p<0.01).

In der Kaplan-Meier-Auswertung zeigt sich, daß die intensiviert behandelten Teilnehmer, eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bis zum Eintritt eines kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Ereignisses hatten als die konventionell behandelten Kontrollpersonen (Abb. 3).

Resümee

Die dargestellten Ergebnisse der umfangreichen Evaluations-Studien belegen eindrucksvoll, daß sich durch das beschriebene strukturierte Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm und die damit angestrebte Intensivierung der antihypertensiven Therapie entscheidende Verbesserungen in der Blutdruckeinstellung bei Patienten mit arterieller Hypertonie (mit oder ohne begleitenden Diabetes mellitus) erzielen lassen. Durch eine engmaschigere Kontrolle der Blutdruckwerte durch regelmäßige Selbstmessung (mit der Möglichkeit entsprechender Dosisanpassungen durch den Patienten) läßt sich nicht nur eine langfristige Verbesserung der Compliance zur medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie (und somit) eine signifikanten Reduktion der benötigten antihypertensiven Medikamente) erreichen, sondern neben einer Verbesserung der Blutdruckeinstellung vor allem auch eine Reduktion der durch die Hypertonie begünstigten Folgeerkrankungen wie zerebro- und kardiovaskulärer Ereignisse und Progression der diabetischen Nephropathie.

In Anbetracht der geforderten (ehrgeizigen) Therapieziele für Patienten mit arterieller Hypertonie (5, 38, 40), die in scharfem Widerspruch zur bislang erzielten Behandlungsqualität steht, sollten daher so schnell wie möglich Anstrengungen unternommen werden, das Programm flächendeckend zu implementieren. Eine derartige strukturierte Behandlung von Patienten mit arterieller Hypertonie auf breiter Ebene scheint angesichts der dargestellten Erfolge des HBSP ein vielversprechender Schritt zu sein, um die gewünschte Behandlungsqualität endlich bevölkerungsweit zu gewährleisten.

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